Entscheidungsdetails 2018

BSG, Urteil vom 11.9.2018 – B 1 KR 1/18 R

Versicherte dürfen fiktiv genehmigte Operation im Ausland durchführen lassen

 

Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation und lehnt sie ab, dem Versicherten die deswegen fiktiv genehmigte Leistung als Naturalleistung zur Verfügung zu stellen, hat sie dem ihm die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten – auch wenn er sich eine entsprechende Leistung im Ausland selbst beschafft.
Ein Patient hatte beantragt, ihn nach massiver Gewichtsabnahme mit einer Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu versorgen. Die beklagte Kasse entschied nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung unter Missachtung der fingierten Genehmigung. Der Kläger ließ sich daraufhin für 4.200 € privat in einer Klinik in der Türkei operieren.
Diesbezüglich besteht ein Kostenerstattungsanspruch des Patienten. Er war weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschaffen noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der GKV einzuhalten.

LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 30.8.2018 - L 16 KR 362/18 B ER

Keine Genehmigungsfiktion bei kosmetischer Operation aufgrund eines Zweitantrages an das deutsche Honorarkonsulat im Ausland

 

Zugrunde lag das Eilverfahren einer 53-jähigen Frau, die mit der sog. Genehmigungsfiktion den Kostenersatz für eine Liposuktion von ihrer Krankenkasse begehrte. Die Frau litt seit vielen Jahren an vermehrten Fetteinlagerungen in Armen und Beinen; bei einer Größe von 1,68 m wog sie 87,5 kg. Nachdem die Krankenkasse innerhalb eines laufenden Widerspruchsverfahrens mitgeteilt hatte, dass eine Liposuktion keine zugelassene Behandlungsmethode sei und deshalb nicht bezahlt werde, stellte die Frau einen zweiten Antrag: Dieses Mal jedoch während einer Urlaubsreise auf der Insel Jersey/Großbritannien beim Deutschen Honorarkonsulat zur Weiterleitung an die Kasse. Weiterhin stellte die Klägerin bei Gericht einige Wochen später einen Eilantrag. Die Voraussetzungen für ein Eilverfahren sind hingegen schwere und unzumutbare, nicht anders abwendbare Nachteile, die durch ein Abwarten der Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden könnten. Diese seien durch vermehrt wahrgenommene Beschwerden in den Beinen nach einer Flugreise auf eine Urlaubsinsel allerdings vorliegend nicht erfüllt. Außerdem sei die Genehmigungsfiktion auch rechtlich nicht eingetreten. Zwar könne ein Antrag grundsätzlich auch über ein Konsulat eingereicht werden. Allerdings könnten die Fristen für die Genehmigungsfiktion nach ihrem Sinn und Zweck nicht schon ab Antragsabgabe gelten.

BGH, Urteil vom 26.6.2018 - VI ZR 285/17

Leitsatz: Der Arzt hat sicherzustellen, dass der Patient von Arztbriefen mit bedrohlichen Befunden - und gegebenenfalls von der angeratenen Behandlung - Kenntnis erhält, auch wenn diese nach einem etwaigen Ende des Behandlungsvertrags bei ihm eingehen. Der Arzt, der als einziger eine solche Information bekommt, muss den Informationsfluss aufrechterhalten, wenn sich aus der Information selbst nicht eindeutig ergibt, dass der Patient oder der diesen weiterbehandelnde Arzt sie ebenfalls erhalten hat.

 

Ein Hausarzt muss dafür sorgen, dass sein Patient von bedrohlichen Befunden unter allen Umständen erfährt, auch wenn dieser schon länger nicht mehr bei ihm in der Praxis erschienen ist.
Der Patient verlangt von seiner langjährigen Hausärztin Schmerzensgeld und Schadenersatz. Sie hatte ihn wegen Schmerzen im linken Bein und Fuß an einen Facharzt überwiesen. Später wurde eine Geschwulst in der Kniekehle entdeckt, die operativ entfernt wurde. Dass das Geschwulst ein bösartiger Tumor war, teilte die Klinik ausschließlich der Hausärztin mit. Sie sprach den Mann knapp eineinhalb Jahre später darauf an, als dieser wegen einer Handverletzung das nächste Mal zu ihr kam. Dem Arztbrief, der nur an die Hausärztin ging, habe die Frau unschwer entnehmen können, dass die Klinik sie irrtümlicherweise für die behandelnde Ärztin hielt. Gerade in ihrer koordinierenden Funktion als Hausärztin hätte sie die Information weitergeben müssen. 

OLG München, Urteil vom 15.3.2018 – 1 U 4153/17

Krankenkasse darf die Patientenunterlagen verstorbener Versicherter einsehen

 

Eine Krankenkasse hat auch ohne Schweigepflichtentbindung durch die Erben einer verstorbenen Versicherten einen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen zur Prüfung möglicher Behandlungsfehler gegenüber einem Krankenhaus oder Behandler. Der Patientenanspruch auf Einsicht der Behandlungsunterlagen steht nach dem Tod des Versicherten der Kasse zu, damit diese mögliche Ansprüche aus fehlerhafter Behandlung prüfen bzw. geltend machen kann. Es lag im Interesse der verstorbenen Versicherungsnehmerin, dass solche Ansprüche verfolgt werden können; sie hätte daher mutmaßlich ihre Einwilligung erteilt.

LG Münster, Urteil vom 1.3.2018 – 111 O 25/14

Rechtswidrig durchgeführte Operation von einem alkoholabhängigen Operateur durchgeführt – Haftung der Klinik und Höhe des Schmerzensgeldanspruchs

 

Nach einer rechtswidrigen Bandscheibenoperation durch einen mittlerweile verstorbenen Belegarzt im Krankenhaus wurde der Haftungsklage der Patientin vollumfänglich stattgegeben und ihr ein Schmerzensgeld in Höhe von 250.000 € zugesprochen. Aus der fehlerhaften Behandlung resultierende weitere materielle Schäden und nicht vorhersehbare immaterielle Zukunftsschäden sind ihr ebenfalls zu ersetzen. Der Streitwert wurde auf knapp 500.000 € festgesetzt.
Bei der Operation war es zu einer Verletzung des Rückenmarks der Patientin gekommen, diese sitzt seither im Rollstuhl. Unter anderem besteht bei ihr infolge der OP eine Blasen- und Mastdarminkontinenz. Ihr Körper ist zu einem Großteil taub. Ihre rechte Hand ist gelähmt. Sie ist nicht in der Lage, selbständig aus dem Bett zu kommen und sich zu waschen, unterliegt somit minimal der Pflegestufe II. Der Operateur litt unstreitig an einer Alkoholabhängigkeit; unklar blieb, ob und in welchem Ausmaß, diese zum Zeitpunkt der OP bestand.
Das Gericht hielt den operativen Eingriff für rechtswidrig. Auch hafte hierfür gemäß §§ 611, 280 Abs. 1, 241 Abs. 2, 823, 31 analog BGB die Krankenhausträgerin aufgrund eklatanten Organisationsverschuldens, denn sie hat dem Operateur die Infrastruktur für neurochirurgische Eingriffe zur Verfügung gestellt, obwohl sie wusste, zumindest aber hätte wissen müssen, dass der gesundheitliche Zustand des Belegarztes eine solche Tätigkeit nicht zuließ. 

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