Entscheidungsdetails 2017

BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 -

Die Kosten einer Lasik-Operation kann durch die private Krankenversicherung erstattungsfähig sein

 

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustaggeldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

 

In dem zugrunde liegenden Rechtsstreit begehrte die Klägerin, die eine solche Operation erfolgreich hatte durchführen lassen, die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 3.500 €.


In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen, heißt es:
"Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…)."


Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 - 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.


Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.


Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

 

Quelle: Pressemitteilung BGH

LG Freiburg, Urteil vom 24.2.2017, 6 O 359/10 - Zur Verantwortlichkeit des Herstellers für fehlerhafte Durom-Metasul-LDH-Prothesen

 

Wenn alle wesentlichen Faktoren, die für eine fehlerhaften Produktes maßgeblich sein können, im Verantwortungsbereich des Herstellers liegen, so ist dieser für den Fehler des Produkts auch dann verantwortlich, wenn sich isoliert für keine einzelne Ursachen der sichere Nachweis der Ursächlichkeit führen lässt und der Fehler nicht bei allen Produkten der Reihe auftritt.


Die Haftung ist nach § 1 Abs. 2 Nr. 5 ProdHaftG nicht ausgeschlossen, wenn die potenzielle Gefährlichkeit des Produkts zum Zeitpunkt des Inverkehrbringens des konkreten Produkts (nicht des erstmaligen Inverkehrbringens der Produktreihe) nach dem neuesten Stand der Wissenschaft hätte erkannt werden können. Dabei kommt es nicht auf die Erkennbarkeit des konkreten Fehlers des schadensstiftenden Erzeugnisses, sondern auf die objektive Erkennbarkeit der potenziellen Gefährlichkeit des Produkts, d.h. des mit der gewählten Konzeption allgemein verbundenen Fehlerrisikos an. Zum neuesten Stand der Technik gehören nicht nur die allgemein anerkannten Regeln der Technik bzw. die allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnisse. Auch vereinzelte Erkenntnisse können den "Stand" der Wissenschaft und Technik bestimmen. Je schwerwiegender die Gefahren sind, die aufgrund der Minderheitsauffassungen drohen, desto eher ist der Hersteller gehalten, diesen Ansichten nachzugehen.

 

Quelle: Link zur Entscheidung

BGH, Beschluss vom 08.02.2017, XII ZB 604/15 - In dubio pro vita; Zur Bindungswirkung von Patientenverfügungen

 

Eine Patientenverfügung entfaltet nur dann unmittelbare Bindungswirkung, wenn sie neben den Erklärungen zu den ärztlichen Maßnahmen, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt, auch erkennen lässt, dass sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll.

 

Die schriftliche Äußerung, dass "lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben" sollen, enthält für sich genommen nicht die für eine bindende Patientenverfügung notwendige konkrete Behandlungsentscheidung des Betroffenen.

 

Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall auch bei nicht hinreichend konkret benannten ärztlichen Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben. Der Wille des Errichters der Patientenverfügung ist dann durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erklärungen zu ermitteln (im Anschluss an den Senatsbeschluss vom 6. Juli 2016 - XII ZB 61/16 - FamRZ 2016, 1671).

 

Quelle: Pressemitteilung BGH

Quelle: Link zur Entscheidung

Oberlandesgericht Düsseldorf, Beschluss vom 20.01.2017, III-1 Ws 482/15 - Kein strafbarer Abrechnungsbetrug bei Delegation von Speziallaborleistungen


Damit der Arzt eine Speziallaborleistung gem. § 4 Abs. 2 S.1 GOÄ als eigene abrechnen kann und sich nicht des Abrechnungsbetruges schuldig macht, muss er bei vollautomatisierten Analysevorgängen nicht ständig zugegen sein, sondern es ist ausreichend, wenn er die Analyseergebnisse persönlich auf ihre Richtigkeit hin untersucht.

 

Im vorliegenden Verfahren ging es um die gegen die Nichteröffnung des Hauptsacheverfahrens vor dem Landgericht gerichtete sofortige Beschwerde der Staatsanwaltschaft. Das Landgericht hatte die Eröffnung des Hauptverfahrens abgelehnt, da es den hinreichenden Tatverdacht für einen Abrechnungsbetrug durch den Angeschuldigten für nicht gegeben sah. Dieser Auffassung schloss sich der Senat des OLG an. Auch er konnte in den Ermittlungsergebnissen keine hinreichenden Gründe für die Annahme finden, dass der Angeschuldigte bei der Abrechnung von M III-Leistungen (Speziallaborleistungen)  im Tatzeitraum durch Vorspiegelung falscher Tatsachen über abrechnungsrelevante Umstände getäuscht und damit den objektiven Tatbestand des § 263 Abs. 1 StGB erfüllt hat.

 

Etwas anderes hatte das BSG, Urteil vom 13.5.2015 B 6 KA 23/14 R, für ein Zytologisches Labor entschieden. Dieser sah die höchstpersönliche Leistungserbringung bzw. Anwesenheit des Arztes auch bei automatisierten Analysemethoden für die Abrechenbarkeit als erforderlich an. Insofern ist die Art des Labors ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal.

 

Die Frage, unter welchen Voraussetzungen ärztliche Mitglieder einer Laborgemeinschaft die von ihnen veranlassten Untersuchungen des sogenannten „Speziallabors“ (M III des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ) selbst abrechnen können, ist seit der zum 1. Januar 1996 erfolgten Änderung des § 4 Abs. 2 GOÄ in Rechtsprechung und Literatur umstritten.

 

Gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann ein Arzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er entweder „selbst erbracht“ hat oder die – im Falle zulässiger Delegation auf nichtärztliches Personal – „unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht“ wurden (eigene Leistungen). Die für Laboruntersuchungen nach Satz 2 der Vorschrift vorgesehene Möglichkeit, als eigene Leistungen auch solche abzurechnen, die „nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften“ erbracht werden, hat der Verordnungsgeber im Zuge der Neustrukturierung des Abschnitts M des Gebührenverzeichnisses (Labordiagnostik) zum 1. Januar 1996 auf Untersuchungen des sogenannten „Basislabors“ (M II) beschränkt. Laborleistungen aus dem Bereich des „Speziallabors“ (M III/IV des Gebührensverzeichnisses) kann der niedergelassene Arzt als Mitglied einer Laborgemeinschaft daher nur dann selbst abrechnen, wenn sie sich als eigene Leistungen im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ darstellen. Da die in akkreditierten Laboren durchgeführten M III-Analysen – insbesondere diejenigen der hier zur Rede stehenden 23 Parameter des Abschnitts M III – weitestgehend durch nichtärztliches Personal durchgeführt werden, steht hierbei das Merkmal „unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung“ im Vordergrund. Die Abrechnungsfähigkeit delegierter Leistungen setzt nach dem Willen des Verordnungsgebers eine eigenverantwortliche Mitwirkung des abrechnenden Arztes dergestalt voraus, dass der abrechnende Arzt diesen Leistungen „sein persönliches Gepräge“ gibt; er muss Aufsicht und Weisung so ausüben, dass er seiner Verantwortlichkeit für die Durchführung delegierter Leistungen im Einzelfall auch tatsächlich und fachlich gerecht werden kann (BT-Drucks. 118/88 S. 46).

 

Leistungen Dritter, die der Arzt selbst mangels entsprechender Ausbildung nicht fachgerecht durchführen kann, sind nach der Vorstellung des Verordnungsgebers nicht „nach fachlicher Weisung“ des Arztes erbracht und daher durch ihn auch nicht abrechnungsfähig (BT-Drucks. 118/88 S. 47). Hieraus wird zum Teil die Schlussfolgerung gezogen, dass es für die Abrechenbarkeit von M III-Analysen der berufsrechtlichen Qualifikation zur Erbringung von Laborleistungen nach der (Muster) Weiterbildungsordnung und deren jeweiliger Umsetzung in verbindliches Satzungsrecht auf der Ebene der Landesärztekammern bedürfe[1]. Die Gegenansicht lehnt ein „Fachkundeerfordernis“ in diesem Zusammenhang ab, da dem Arzt aufgrund seiner ärztlichen Approbation die Qualifikation zur Erteilung „fachlicher Weisungen“ im Grundsatz (vorbehaltlich des Nachweises fachlicher Mängel im Einzelfall) nicht abzusprechen sei[2]. Diese Meinung kann beachtliche Gründe für sich in Anspruch nehmen, denn es erscheint in der Tat fernliegend, dass die Bundesregierung als Verordnungsgeber die Abrechenbarkeit ärztlicher Leistungen an den landesrechtlich geregelten Erwerb der jeweiligen Fachkunde knüpfen wollte. Eine derartige Regelungsmotivation dürfte § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ daher auch für den Bereich „nach fachlicher Weisung“ erbrachter delegierter Leistungen nicht zu entnehmen sein, zumal die Vorschrift an anderer Stelle (nämlich in den Sätzen 3 und 4) den Begriff „Facharzt“ ausdrücklich erwähnt.

 

Hieraus ergibt sich, dass der Angeschuldigte die im Tatzeitraum liquidierten M III-Untersuchungen nicht schon deshalb zweifelsfrei unbefugt abgerechnet hat, weil er (laut Auskunft der Ärztekammer Nordrhein vom 21. April 2015, Bl. 462 Bd. II d. A.) nicht im Besitz einer Fachkunde für Laboratoriumsmedizin oder einer diesbezüglichen Äquivalenzbescheinigung ist.

 

Quelle: Link zur Entscheidung

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