Im Spannungsfeld zwischen Sicherstellungsauftrag und Abrechnungsprüfung

Es war einmal ein Landarzt, ein Hausarzt. Im Umkreis von 15 km haben in den letzten fünf Jahren Arztpraxen geschlossen, ohne einen Nachfolger zu finden. Die vertragsärztliche Versorgung wird durch die verbliebenen Ärzte gewährleistet. Diesem Arzt kündigt plötzlich der Plausibilitätsausschuss bei der zuständigen Kassenärztliche Vereinigung eine Abrechnungsprüfung über 15 (!) Quartale an.

 

Wesentliche Begründung: Inplausible Arbeitszeiten sowie als Einzelfallprüfung nicht nachvollziehbare Hausbesuche unter derselben Adresse. Immer das gleiche Thema. Es drohte eine empfindliche Honorarrückforderung. Was nun? Der Kontakt zu ausgesuchten Rechtsanwälten wurde empfohlen.


Diese führen mit dem Arzt mehrere Gespräche und machen eine Bestandsaufnahme. Wesentliches Ergebnis: Planungsrechtlich ist eine Unterversorgung amtlich festgestellt. Wir haben es also mit einer Kollision zwischen Sicherstellungsauftrag und Abrechnungsprüfung zu tun.

 

Hintergrund dieser Problematik ist Folgendes: Jede Arztpraxis, die ohne Nachfolger schließt, hinterlässt Patienten. Patienten, die nicht versterben oder umziehen, müssen jedoch  weiter ärztlich versorgt werden. Die verbleibenden Patienten verteilen sich zwangsläufig auf die verbleibenden Arztpraxen. Die Patienten müssen also dort versorgt werden.

 

In Abrechnungsprüfungen sind 12 Arbeitsstunden an 5 Tagen je Woche, 60 Arbeitsstunden je Woche oder 780 Arbeitsstunden je Quartal unproblematisch. Hinzu kommen Arbeitszeit für Privatpatienten und Bereitschaftsdienste. Hat ein Arzt „nur“ diese Zeit zur Verfügung, kann er in dieser Zeit nicht unbegrenzt zusätzliche Patienten übernehmen und behandeln, denn dies hätte zur Folge, dass entweder das Zeitbudget pro Patient kleiner wird oder dass der Arzt den Zeitaufwand pro Tag, pro Woche oder pro Quartal erhöhen muss und damit zwangsläufig auffällig (im Sinne einer Abrechnungsprüfung) wird.

 

Auffällig wird er indessen auch, wenn er versucht, die Patienten in seinem Zeitbudget zu behandeln, denn wenn das Zeitbudget pro Patient immer kleiner wird, wird er eines Tages nicht umhin kommen, nur noch Teilleistungen zu erbringen. Teilleistungen sind indessen rechtlich nicht abrechenbar.

 

Logische Konsequenz ist, wer immer mehr in immer kürzerer Zeit schafft, muss/darf weniger abrechnen. Oder kurz und knackig, wer mehr arbeitet, verdient weniger. Und wer sich an diese Regel nicht hält, bekommt eine Abrechnungsprüfung. Das Ergebnis ist denkbar unbefriedigend.


Wir haben eine Stellungnahme gefertigt, die es in sich hatte. Der Plausibilitätsausschuss musste erkennen, dass es jetzt im Ergebnis hart auf hart kommen kann. Einerseits die Nicht-Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztliche Vereinigung und andererseits eine Abrechnungsprüfung für einen Hausarzt, der sich selbst mit allen Kräften, seinem Berufsethos entsprechend bemüht die vertragsärztliche Versorgung in seinem Einzugsgebiet sicher zu stellen.

 

Das Ergebnis: ein interessanter Plausibilitätsbescheid, wie wir ihn zuvor noch nie gesehen haben. Der Plausibilitätsausschuss hat das Problem erkannt. Und eine gute Lösung gefunden. Man hat dem Arzt für alle von ihm behandelten Patienten die Versichertenpauschale und die Zeit dafür zugestanden. Dann hat man ermittelt, wieviel Zeit ein Hausarzt durchschnittlich außerhalb der Versichertenpauschalen noch im Quartal zur Verfügung hat und ihm diese Zeit auch noch zugestanden. Bei den übrigen Positionen ergab die Prüfung geringe Abweichungen. Es ergab sich eine nachträgliche Honorarkürzung in einer leicht akzeptablen Größenordnung.

 

lessons learned: Bei einem Konflikt zwischen vertragsärztlichem Sicherstellungsauftrag und Abrechnungsprüfung kann es sich lohnen, als Vertragsarzt doch mal zum Rechtsanwalt zu gehen.


Für Rückfragen stehen wir gerne zur Verfügung.
Hermann Bechtel, Rechtsanwalt, Mitglied im Förderverein Medizinrecht

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