Wirtschaftlichkeitsprüfung, Richtgrößenprüfung, Zielvereinbarungen und Medikationskatalog

Im November 2016 hatte ich - RA Hermann Bechtel - über die neue Wirtschaftlichkeitsprüfung ab 01.01.2017 berichtet. Das Thema Verordnungsprüfung innerhalb der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein Dauerbrenner. Es gibt nach wie vor Richtgrößenprüfungen. Neu sind Auffälligkeitsprüfungen anhand von Zielvereinbarungen. Auffälligkeitsprüfungen anhand von Zielwerten verdrängen die Richtgrößenprüfungen, wobei die Zielvereinbarungen tatsächlich die Chance bieten, diese einzuhalten.


Es gibt zukünftig zwei Arten von Zielvereinbarungen. Es gibt allgemeine Zielvereinbarungen, bei deren Erfüllung die Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung einen Bonus zahlen. Das klingt irgendwie bekannt und erinnert an Bonus/Malus. Zugleich dienen die vereinbarten Ziele als Messlatte bei Auffälligkeitsprüfungen.


Außerdem besteht zukünftig die Möglichkeit anstelle eines Regresses bei einer Richtgrößenprüfung als individuelle Richtgröße eine Zielvereinbarung zu treffen. Der Vertragsarzt/die Vertragsärztin wird von dem Regress für die Vergangenheit frei, hat aber im Gegenzug die vereinbarte individuelle Richtgröße einzuhalten. Und er/sie haftet für Mehraufwendungen, die sich aus der Nichteinhaltung der individuelle Richtgröße oder der Zielvereinbarung ergeben. Der/die Vertragsarzt/Vertragsärztin darf nur vereinbaren, was auch sicher einhalten werden kann. Vor einer Vereinbarung einer individuelle Richtgröße ist stets Vorsicht angesagt. Es gibt Einiges zu beachten, was allerdings einer individuellen Beratung bedarf.


Für Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln ab dem 01.01.2018 werden grundsätzlich Zielwertprüfungen durchgeführt. Bei Ärzten in Prüfgruppen ohne Zielwertprüfung werden grundsätzlich Richtgrößenprüfungen durchgeführt. Hier können Zielwerte dennoch als befreiender Tatbestand vereinbart werden. Bei Richtgrößenprüfungen gelten die bekannten Praxisbesonderheiten (Langfristverordnungen, Vereinbarte Praxisbesonderheiten, individuelle Praxisbesonderheiten usw. wie bisher weiter), weshalb auch an dieser Stelle eine individuelle Beratung erforderlich wäre.


Arznei und Verbandmittel, welche nicht von Zielwerten oder Richtgrößen umfasst sind, können nach anderen Prüfungsarten dieser Prüfvereinbarung geprüft werden. Die Prüfungsstelle stellt die Zielverfehlung jährlich je Arzt fest.  Maximal 5 % der Ärzte einer Fachgruppe werden geprüft.  Bei einer erstmaliger Auffälligkeit eines Arztes im Rahmen dieser Prüfung soll vorrangig individuell beraten werden.

 

Die pauschalierte Nachforderung ist abhängig vom Verordnungsvolumen und dem Grad der Zielverfehlung. Gelten für einen Arzt mehrere Ziele, so können Zielerfüllungen bei der Höhe der pauschalierten Nachforderung positiv für den Arzt gewertet werden.


Die Ziele im Arzneimittelbereich werden im Rahmen der Vereinbarungen jährlich festgelegt. Die Ziele insgesamt sollen in der Regel mindestens 50% der DDD einer Prüfgruppe umfassen. Zudem müssen in der Regel mindestens 1/3 der Ärzte einer Prüfgruppe die Mindestmenge an DDD in dem jeweiligen Ziel verordnen, um dieses Ziel für diese Prüfgruppe zur Anwendung zu bringen.


Der Zielwert wird in einem prozentualen Anteil auf Basis von DDD von Zielsubstanzen (ZS) zu Nichtzielsubstanzen (NZS)  zuzüglich Zielsubstanzen festgelegt.  

 

Es geht nun nicht darum vermehrt, sogenannte Nichtzielsubstanzen (NZS) zu verschreiben. Sondern, der „Trick“ bitte verzeihen Sie, ich bin Jurist, kein Arzt, besteht nun darin, bislang verordnete Nichtzielsubstanzen (NZS) durch Zielsubstanzen (ZS) im Rahmen des Möglichen auszutauschen. Die Vertragsärzte sollten nun eigentlich wissen, was sind Nichtzielsubstanzen und was sind Zielsubstanzen. Hier kommt nun der neue Medikationskatalog ins Spiel.

 

Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen hat z. B. zu der Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2018 in Artikel 2 eine Zielvereinbarung im Arzneimittelbereich für das Jahr 2018 getroffen. Die Vereinbarung ist zur Zeit im Unterschriftsverfahren. Als Teil der Arzneimittelvereinbarung 2018 gemäß § 84 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vereinbaren die Vertragspartner zur Einhaltung des Ausgabenvolumens für Arzneimittel die folgenden Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen.


Die Vertragspartner vereinbaren für das Jahr 2018 die Steuerung der Verordnungstätigkeit der Vertragsärzte im Bereich der KV Sachsen mit Hilfe von Wirtschaftlichkeitszielen. Die betreffenden Zielwerte werden auf der Basis der definierten Tagesdosen (DDD) festgelegt. 


Die Vertragspartner vereinbaren für das Jahr 2018 für die nachfolgend genannten Prüfgruppen folgende Wirtschaftlichkeitsziele. Diese unterliegen der Zielwertprüfung gemäß Teil A der Anlage 1a der Prüfungsvereinbarung gemäß § 106 SGB V. 


Soweit im Folgenden das Ziel „Medikationskatalog“ vereinbart wird, ist damit der Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemeint. Soweit im Folgenden keine Einschränkungen zu den Indikationen des Medikationskataloges gelten, umfasst der Medikationskatalog in Sachsen zum 01.01.2018 folgende Indikationsgebiete: 

  • Indikationsgebiet Herz-Kreislauf-Erkrankung  - Hypertonie  - Koronare Herzkrankheit  - Herzinsuffizienz  – Vorhofflimmern
  • Indikationsgebiet Stoffwechselstörung  - Fettstoffwechselstörung  - Diabetes mellitus Typ 2  Indikationsgebiet Erkrankungen des Muskel-Skelett-System  - Osteoporose
  • Indikationsgebiet neuropsychiatrische Störungen  - Alzheimer-Demenz  - Depression (neuropsychiatrische Störungen)
  • Indikationsgebiet Antibiotikatherapie  - der oberen Atemwege  - der unteren Atemwege  - der Harnwege
  • Indikationsgebiet Atemwegserkrankungen  - Asthma  - Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (COPD)

Das sind Verordnungen zu häufigen Erkrankungen. Es gibt für fast  jedes Fachgebiet ausgewählte Zielsubstanzen und Zielwerte, allerdings sind m. E. die vereinbarten Ziele für jedes Fachgebiet  überschaubar. Bevor sich die Ärzte nun Gedanken dazu machen, die genauen Zielwerte nach Facharzt einzuhalten, scheint es zweckmäßig, sich einfach einmal den Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anzuschauen sowie den der eigenen Kassenärztlichen Vereinigung.

 

Die Vertragsärztin/der Vertragsarzt soll die bisherigen Verordnungen überprüfen und – soweit medizinisch möglich und verantwortbar - durch wirtschaftlichere Verordnungen (z.B. preiswertere Generika, Reduzierung der Verordnung von Analogpräparaten, Bedienung von Rabattverträgen) ersetzen. Eine unkritische Übernahme von Therapieempfehlungen aus dem Krankenhaus oder unkritische Weiterführung von Arzneimittelverordnungen sind zu vermeiden, heißt es in der Vereinbarung.


Eine Vergrößerung der Relation Anzahl Verordnungen je 1.000 Versicherte in Sachsen zu Anzahl Verordnungen je 1.000 Versicherte im Bund soll vermieden werden.


Wenn Sie sich als Vertragsärztin/Vertragsarzt an den Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Ihrer kassenärztlichen Vereinigung halten, können Sie einer Auffälligkeitsprüfung nach Zielgrößen ruhig entgegen sehen.

 

Mit der ersten Prüfung dieser Art rechne ich ab 2019, vermutlich werden geprüfte Verordnungsdaten Ende 2019, Anfang 2020 zur Verfügung stehen.
Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung:

Hermann Bechtel
Rechtsanwalt
ABAKUS Business Center
Blasewitzer Straße 41
01307 Dresden
Tel.: 0351 3148 6306

 

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