Neuregelung der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung ab 01.01.2017

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung war bis zum Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV – VSG) ausschließlich in § 106 SGB V geregelt. Der § 106 SGB V war zum Schluss kaum mehr lesbar. Der Gesetzgeber hat nun § 106 SGB V neu (kürzer) gefasst und weitere neue Regelungen formuliert. § 106a SGB V regelt ab 1.1.2017 die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen, § 106 b SGB V die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen und § 106c SGB V regelt nun die Organisation von Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss.


Natürlich handelt es sich dabei nicht allein um kosmetische Korrekturen. Die Richtgrößenprüfungen waren für Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte und MVZ ein ständiges Ärgernis.


Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen wird ab 1. Januar 2017 anhand von regionalen Vereinbarungen geprüft, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden.
Sowohl auf Bundesebene als auch auf regionaler Ebene können anzuerkennende Praxisbesonderheiten vereinbart werden. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legen besondere Versorgungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln fest, die bei den Prüfungen anzuerkennen sind. Darüber hinaus können auch die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen weitere besondere Verordnungsbedarfe vereinbaren, die bei den Prüfungen anzuerkennen sind

 

Wie regionale Vereinbarungen im Einzelnen aussehen werden, ist noch offen. Indessen die Erfahrung lehrt, etwas völlig Neues ist möglich aber selten. Und Manches geht auch nach hinten los: Wie z. B. die Bonus-Malus-Regelung. Sie war z. B. vom Gesetzgeber hübsch angedacht; beim ersten Rechnen gab es dann aber fast überall seltsam überraschte Gesichter. Einige wenige Ärzte erwirtschafteten sechsstellige Boni während bei vielen Ärzten allein die Portokosten für die geplanten Bescheide über den errechneten Malusbeträgen lagen, ohne dass die Erstellung der Bescheide eingerechnet war. Dies soll nur Beispiel dienen, dass gesetzgeberische Theorie im Gesundheitswesen an der komplizierten Realität scheitern kann.
Anlass einfach noch einmal zurück zu blicken. Anlass sich noch einmal damit zu befassen, wie der Arzt, die Ärztin, der Rechtsanwalt oder die Rechtsanwältin schnell und einfach Praxisbesonderheiten darlegt. Wer weiß, wie schnell wir das wieder brauchen.

 

Beigefügt sind zwei Aufsätze, der eine befasst sich mit der Darlegung von Praxisbesonderheiten in der Richtgrößenprüfung Arzneimittel am Beispiel von Sachsen und der andere befasst sich mit der Darlegung von Praxisbesonderheiten in einer Durchschnittswertprüfung Heilmittel am Beispiel von Bayern.
Bei erheblicher Überschreitung von Durchschnittswerten und Richtgrößen wird stets die Unwirtschaftlichkeit vermutet. Ziel muss es sein, die Zahlen von Ärztinnen und Ärzten für Verwaltungsangestellte in den Prüfungsstellen und den Beschwerdeausschüssen plausibel nachvollziehbar aufzubereiten. Dafür ist die Kenntnis seltsamer Fehler / Fehlerquellen ausgesprochen hilfreich. Denn bei einer solchen Prüfung geht es letztlich nur noch um die Datenlage.

 

Weiter beigefügt ist deshalb auch ein Aufsatz zu seltsamen Daten in der Richtgrößenprüfung.

 

Ich hoffe, dass Sie unterm Strich zu der Erkenntnis kommen: „Dass das so einfach ist – Das hätte ich nie gedacht!“ Denn das Leben ist manchmal sehr freundlich!

Zum Verfasser. RA Hermann Bechtel ist seit 1990 in unterschiedlichen Funktionen im Gesundheitswesen tätig. Er war von 2008 bis 2009 Leiter der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in Sachsen. Erstzulassung als Rechtsanwalt 2010

 

Adresse:

Hermann Bechtel
- Rechtsanwalt -
ABAKUS-Business-Center
Blasewitzer-Straße 41

01307 Dresden

Tel.:  0351- 3148 6306

 

www.hermann-bechtel.de

Email: kanzlei[at]hermann-bechtel.de

Durchschnittswertpüfung und Ersatzrichtg
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Richtgrößenprüfung – Was Vertragsärzte a
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Die Bedeutung der Datenlage in der Richtgrößenprüfung gem. § 106 SGB V
Die Bedeutung der Datenlage in der Richt
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